Sachverständige und Gutachterin nach SGB XI Eleonora Strauch-Winterholler
                                                                    Sachverständige und Gutachterin nach SGB XI                                                                                          Eleonora Strauch-Winterholler

Informationen

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder von anderen unabhängigen Gutachtern ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen.

 

Soweit unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen, sind den Antragstellenden in der Regel drei Gutachter zur Auswahl zu benennen. Die Begutachtung wird in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers durchgeführt.

 

Bei einer eindeutigen Aktenlage kann die Einstufung in einen Pflegegrad nach Aktenlage vorgenommen werden (§18 Abs. 2 SGB XI). Der Antragsteller hat in allen Fällen ein Recht darauf, dass ihm mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird.

 

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbegelten wie für den MDK (§ 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen).

 

Der Pflegebedarf / Pflegebedürftig

 

Viele Erkrankungen haben eine vorübergehende oder dauerhafte Pflegebedürftigkeit zur Folge.

Der Übergang von Krankheit zu Pflegebedürftigkeit ist in manchen Fällen fließend, entsprechend kann eine genauere Abgrenzung zwischen den Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung im Einzelfall schwierig sein.

 

  • Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch Andere bedürfen.
  • Des Weiteren sind Personen pflegebedürftig, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderung nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, für mindestens 6 Monate, und mit mindestens der in §15 festgelegten Schwere bestehen.

 

Pflegegrade

  • Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit                                                            (12,5 bis unter 27 Punkte)
  •  
  • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit                                                      (27 bis unter 47,5  Punkte)
  •  
  • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit                                                           (47,5 bis unter 70 Punkte)
  •  
  • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit                                                       (70 bis unter 90 Punkte)
  •  
  • Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit                                        besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung                                      (90 bis 100 Punkte)

 

Beratung und Begutachtung

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Fax:     

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